II Expert Course en Asistencia Compartida e Interconsulta

Paso 2

Nombre

Apellidos

Email de la persona inscrita

Email de facturación

NIF

Domicilio

Código Postal

Localidad

Provincia

Télefono

Centro Trabajo

Asistiré a los talleres SI NO

Alojamiento SI NO

Paso 1

Cuota de inscripción

Tipo de inscripción	Hasta el 01-10-2018	Desde el 02-10-2018
Miembros del GT en Asistencia Compartida e Interconsulta (SEMI)	0 €	0 €
Socio SOGAMI o SEMI	80,00 € + 21% IVA	100,00 € + 21% IVA
Médicos en formación (MIR)	80,00 € + 21% IVA	100,00 € + 21% IVA
No Socios	120,00 € + 21% IVA	150,00 € + 21% IVA
Estudiantes de medicina (Plazas limitadas)	0 €	0 €
Médicos internistas jubilados	0 €	0 €

Paso 3

Forma de Pago

El importe correspondiente se ingresará en Banco Popular, en el nº de cuenta:
TITULAR: Alenti Soluciones para eventos
IBAN: (IBAN) ES41 0075 8911 2305 0046 5850

En el apartado "Concepto", del ingreso bancario, se incluirá obligatoriamente el nombre y apellidos del asistente y la referencia del congreso II EXPERT COURSE.

IMPORTANTE: La inscripción se hará efectiva facilitando a la Secretaría Técnica los datos de inscripción debidamente cumplimentados cumplimentada y copia del resguardo de pago

ALLENTUM
Praza San Marcos 9, 1º
27001 Lugo (LUGO)
Tel: 982 180 020
Email: info@allentum.com

En caso de precisar factura, por favor cumplimente los siguientes datos:

Nombre y Apellidos ó Razón Social

C.I.F./N.I.F.

Domicilio Social

Localidad

C.P

Provincia

Persona de contacto

Teléfono

Fax

E-mail

Inscripción Completada

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